
Les documents nécessaires pour présenter une demande de remboursement diffèrent d'un pays à l'autre et d'un type de service à un autre comme indiqué dans le tableau ci-dessous :
Type de document | Type de service | Pays | Description |
Formulaire de la demande de remboursement |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Formulaire de demande rempli et signé de votre part et tamponné par votre médecin. Pour les traitements dentaires, veuillez demander au dentiste de mentionner le nombre de dents affectées avec le service appliqué à chaque dent. |
Rapport médical détaillé |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Un rapport détaillé rempli et signé par votre médecin et tamponné par le prestataire de services. Le rapport devrait inclure : l’historique de la maladie actuelle, l’historique médical et clinique et les examens et/ ou médicaments prescrits. |
Résultats médicaux | Malade en consultation externe |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Vos résultats des examens de laboratoire, rapports de radiologie, etc., comme fournis par le prestataire de soins de santé. |
Facture détaillée |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
La facture de votre prestataire des services de soins de santé qui répertorie tous les services détaillés que vous avez reçu et le montant total de chacun. Pour les traitements dentaires, veuillez demander au dentiste de mentionner le nombre de dents affectées. |
Résumé de sortie de l’hôpital | Malade hospitalisé |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Un rapport clinique préparé par votre médecin à l'issue d'un séjour à l'hôpital ou d’une série de traitements. Il devrait inclure les conclusions de diagnostic, la thérapie administrée et votre réaction à cela, les notes intra-opératoires et les résultats si la chirurgie a été effectuée ainsi que les recommandations lors de la sortie de l’hôpital. |
Ordonnance | Médicament Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
L’ordonnance signée et tamponnée par le médecin traitant et le prestataire des services de santé. Pour les titulaires de carte en Egypte, une facture tamponnée par la pharmacie est également nécessaire. |
Boîtes de médicaments tamponnées par la pharmacie (A présenter au payeur lors de la réception du chèque) | Médicament |
Liban Tunisie |
Pour les titulaires de carte au Liban, vos boîtes de médicaments prescrits qui ont été tamponnées par le pharmacien lors de l'achat. Pour les titulaires de carte en Tunisie, les vignettes de prix sur les médicaments prescrits ou les dépliants (prospectus) si les étiquettes des prix ne sont pas disponibles. Si les deux ne sont pas disponibles, un tampon du pharmacien « sans vignette » et « sans prospectus » est nécessaire. |
Copie de votre carte d'assurance |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Une copie scannée de la face avant de votre carte d'assurance. |
Copie de votre carte d'identité |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Une copie scannée de votre carte d’identité ou passeport. |
Formulaires pour la sécurité sociale et facture détaillée |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
Liban Tunisie |
Applicable uniquement pour les assurés couverts par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale et qui recherchent un traitement complémentaire. Les formulaires de sécurité sociale doivent être remplis par votre médecin selon les règles de sécurité sociale. |
Copie des pages du passeport et du billet d’avion |
Malade hospitalisé Malade en consultation externe Médicament Consultation Dentaire Optique |
CCG Liban Egypte Tunisie |
Applicable uniquement aux traitements/ services à l'extérieur du pays de résidence. Une copie des pages du passeport indiquant la date de sortie/ d’entrée de/ vers le pays de résidence ainsi qu'une copie du billet d'avion relatif à ce voyage. |
Numéro de la carte | Ce sont les 16 caractères imprimés sur la face avant de la carte. Ce numéro est généré par NEXtCARE et sert de votre numéro personnel unique qui sera utilisé pour toutes vos transactions. |
Réseau |
C’est un code qui représente un groupe d'établissements de santé (hôpitaux, cliniques, laboratoires, pharmacies, etc.) contracté par NEXtCARE et vous permettant de bénéficier d’un règlement direct des factures. Pour plus d'informations sur votre réseau, consultez la page Réseau. |
Franchise Co-Paiement Coassurance |
Représente votre part de la demande de remboursement que vous devez payer au prestataire de soins de santé. Ce nombre peut être soit un pourcentage du coût de la demande de remboursement soit un montant forfaitaire prédéfini. |
Catégorie | C’est un code qui représente l’admissibilité de votre police d'assurance et la liste des avantages. |
Classe | Définit la chambre que vous avez le droit d'avoir en cas d'hospitalisation. |
Activation Expiration | Représentent les dates de début et de fin de votre contrat d'assurance |
Optique Dentaire Maternité |
Sont vos prestations supplémentaires. Si « non » est mentionné sur la carte, cela signifie que vous n’avez pas droit à ces prestations. |